 行ご 注 文 書  |
| FAX ０２８－６５９－３００３ (２４時間受付） （矢印の方向へ送信して下さい） |
| 当社へのご注文は？ （※両サイト共通です） |
初めてのご注文 ２回目以降のご注文⇒（お客様コードをご記入下さい）（○で囲む） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お客様コード（1１ｹﾀ） （※両サイト共通番号です） |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵便番号 | 〒 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お名前 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | （ ） ― |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX 番号 | （ ） ― |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 携帯番号 | （ ） ― |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| E-mail（必ず記入） | 性別 | 男性 女性 |
年齢 | 才 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当社を何で知りましたか？ | （詳しくご記入下さい・・検索先名等を記入） ご紹介の場合は、紹介者名をご記入下さい |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 支払方法（必ず記入） ご注意：①②⑧以外をご選択の方は、全て前払いとなります。 |
①代引（現金） ②代引（カード） ③銀行振込（足利銀行) ④銀行振込（イーバンク) ⑤銀行振込（ジャパンネット） ⑥「ぱるる」送金 ⑦郵便振替 ⑧クロネコ＠ペイメント（カード） （○で囲む） |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お届け希望時間 | 希望なし 午前中 12時～14時 14時～16時 16時～18時 18時～20時 20時～21時 （○で囲む） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
